Online Erfassungsbogen

JavaScript ist bei Ihnen ausgeschaltet und Sie können die Können die Kontaktdaten Online nicht abschicken! Sie haben die Möglichkeit Ihre Anfrage per E-Mail zuschicken. Weiter können Sie einen Erfassungsbogen (Word oder pdf) ausfühlen und uns per Post, Fax oder E-Mail (als Anhang) zuschicken.

Bitte füllen Sie den folgenden Bogen aus. Ihre Angaben helfen uns bei der Einschätzung der Bedürfnisse des Patienten und dessen Familie. Vielen Dank!

Name, Vorname des Interessenten
Adresse (Straße, PLZ, Ort)
Telefonnummer
E-Mail
Name des Kindes
Geburtsdatum
Geschlecht	männlich weiblich
Diagnose
Wodurch wurde die Krankheit verursacht?
Spätere Erkrankungen
Bezug des Kindes zum Wasser
Bezug des Kindes zu Tieren
Wird das Kind medikamentös behandelt? Bitte die Medikamenten nennen, wann werden sie dem Patienten verabreicht, wie oft und im welchen Zustand. Wie sind die Ergebnisse?
Stärken und Schwächen des Kindes
Rollstuhl	Ja Nein
Ihre Ziele und Erwartungen von der Delfintherapie
Bisherige Therapien
Die Teilnahme eines Familienmitgliedes an den Therapiesitzungen im Wasser ist prinzipiell möglich, wenn der Begleitende schwimmen kann.
Vor- und Nachname dieses Begleiters
Die uns zur Verfügung gestellten Daten werden gemäß dem deutschen Datenschutzgesetz behandelt.

05433 306800

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